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UNSA Aérien AIR FRANCE
BULLETIN D’ADHÉSION
(Mandat de Prélèvement SEPA)

Tarifs cotisations : Temps plein > 10 €/mois - Temps partiel/retraité > 5 €/mois

Rappel ; déduction fiscale de 66% de la cotisation de vos revenue imposables.
Informations État Civil
Civilité : Mme Mr
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Tél. Port : Tél. Dom :
Courriel perso :
Adresse :
Code postal : Ville :
Informations Professionnelles
Date d'embauche : Courriel PRO :
Entreprise : Matricule d'entreprise :
lieu de travail : Service :
Classement/niveau : Fonction :
Temps plein Temps partiel (Justificatif OBLIGATOIRE)
N° de licence Part-66 :
Justificatif Temps Partiel :
Informations Bancaires
IBAN :
BIC : Paiement : Mensuel Semestriel Annuel Par chèque
Créancier :
Identifiant créancier SEPA : FR 32 ORY 294799 UNSa Aérien SNMSAC
17 rue Paul Vaillant Couturier - BP 32 - 94311 ORLY CEDEX - FRANCE

LE : à :
Signature (photo/image) :
Photo : RIB :
En signant ce document vous autorisez, (A) A envoyer des instructions à votre banque pour débiter le compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de : UNSA-Aérien SNMSAC.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.




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